L'altération des propriétés physico-chimiques des sécrétions respiratoires observée dans la mucoviscidose entraîne une colonisation bactérienne - probablement secondaire - de celles-ci.
Les principales bactéries isolées sont le Staphylocoque doré, l'Hémophilus influenzae et le Pseudomonas aeruginosa. Une autre bactérie ou plutôt une famille d'autres bactéries moins fréquemment rencontrées, mais importante en raison de leur potentielle transmissibilité et virulence sont les bactéries de type Burkholderia cepacia.
La colonisation bactérienne des sécrétions respiratoires des patients atteints de mucoviscidose évolue selon une séquence relativement stéréotypée. Chez le petit enfant, le tractus respiratoire est d'abord colonisé par le Staphylocoque doré et éventuellement l'Hémophilus influenza. Chez l'enfant plus grand ou chez l'adolescent, le tractus respiratoire est progressivement - d'abord de manière intermittente, puis de manière permanente - colonisé par une ou plusieurs souches de Pseudomonas aeruginosa de telle sorte qu'à l'âge de 18 ans approximativement 80 % des patients atteints de mucoviscidose seront colonisés par ce germe. Chez l'adulte plus âgé, sous l'influence des traitements antibiotiques agressifs répétés qui confèrent un bénéfice de survie indubitable, on assiste régulièrement à la sélection de souches bactériennes de plus en plus résistantes aux antibiotiques.
Les caractéristiques des bactéries colonisant le tractus respiratoire des patients muco, leur habitat et le mode d'acquisition par les patients sont abordés ici.
Les infections croisées
Toutes les bactéries qui colonisent le tractus respiratoire (sinus et voies respiratoires proprement dites) du patient atteint de mucoviscidose sont potentiellement transmissibles entre patients muco, c'est-à-dire qu'un patient atteint de mucoviscidose peut acquérir une nouvelle bactérie ou une souche différente d'une bactérie, qui le colonise déjà, d'un autre patient muco. Le Staphylocoque doré, l'Hémophilus influenzae et le Pseudomonas aeruginosa peuvent également être acquis d'autres patients colonisés non-muco.
Si l'on débat des infections croisées chez les patients muco, trois questions fondamentales se posent :
Quelles sont les situations à risque et quelle est la fréquence de ces événements ?
Quelle en est la conséquence pour le patient concerné ?
Quelles mesures faut-il prendre pour éviter les infections croisées ?
Les situations à risque sont aisées à définir : il s'agit des contacts sociaux entre patients muco à l'extérieur de l'hôpital de même que des contacts lors de consultations ou d'hospitalisations dans un centre de référence pour la mucoviscidose. Les connaissances quant à la fréquence des infections croisées, le mode de transmission et les conséquences pour le patient concerné sont à l'heure actuelle plus parcellaires. Les données connues sont résumées dans les paragraphes qui suivent. Il faut préciser aussi à ce sujet, que le diagnostic des infections croisées n'est pas aisé. En général, il ne peut être établi à partir des cultures et antibiogrammes réalisés en routine. Le plus souvent des techniques de diagnostic de génotypage précis des souches par des techniques spéciales et coûteuses de biologie moléculaire sont nécessaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic d'infection croisée.
La transmission du Staphylocoque doré méthicilline-sensible (et donc multi-sensible) entre patients muco lors de contacts sociaux a été rapportée dès le début des années '90. Aucune étude formelle du mode d'acquisition et de la transmissibilité de ce germe n'a été conduite. Le Staphylocoque doré variante à petite colonie (SCV) apparaît lui en général sous la pression d'une antibiothérapie dirigée contre le Pseudomonas aeruginosa ou d'une antibiothérapie de longue durée dirigée contre le Staphylocoque doré méthicilline-sensible lui-même. Le SCV apparaît parallèlement à la souche mère ou devient l'unique colonisant. La transmissibilité de telles souches entre personnes muco n'a pas encore été étudiée. Le degré de pathogénicité du SCV comparé au Staphylocoque doré méthicilline-sensible habituel est pour l'instant inconnu. Le Staphylocoque méthicilline-résistant (MRSA) ne colonise pas à priori les patients muco et il n'apparaît pas sous la pression de traitement antibiotique particuliers. Il est en général acquis en milieu hospitalier à partir d'autres patients colonisés - non-muco, parfois muco - soit directement soit indirectement. La transmission se fait par les mains (du patient ou du personnel) et/ou l'équipement médical, moins fréquemment par les sécrétions respiratoires. Il n'a pas été établi si l'acquisition d'un MRSA est associée à une dégradation clinique plus rapide chez le patient muco ; néanmoins, il faut préciser que l'apparition d'un tel germe à au moins l'effet néfaste d'alourdir le traitement. Il est le plus souvent uniquement traitable par des drogues intraveineuses. La meilleure prévention de l'infection croisée par MRSA est la réduction du temps des séjours hospitaliers. Si l'hospitalisation est toutefois nécessaire, les précautions usuelles de contact concernant les germes transmissibles doivent être appliquées s'il y a contact avec des patients colonisés par un MRSA.
La bactérie la plus spécifique des patients atteints de mucoviscidose est le Pseudomonas aeruginosa. Cette bactérie a la réputation d'être plus pathogène que le Staphylocoque doré et l'Hémophilus influenzae. Le Pseudomonas peut être acquis de différentes sources environnementales, mais aussi d'un autre patient muco déjà colonisé. En effet, la transmission entre personnes muco a été clairement établie dans différentes circonstances :
la transmission d'une souche de Pseudomonas aeruginosa d'un patient colonisé vers un patient non colonisé a été rapportée à plusieurs reprises, essentiellement dans des situations de contacts sociaux intenses (camps de vacances),
la transmission d'une souche de Pseudomonas aeruginosa transmissible "épidémique", éventuellement multi-résistante et/ou particulièrement virulente entre sujets déjà colonisés par Pseudomonas aeruginosa a également été rapportée à plusieurs reprises, essentiellement dans des centres de référence pour la mucoviscidose en Angleterre et au Canada,
la transmission d'une souche "épidemique" de Pseudomonas aeruginosa d'une patiente muco vers ses parents atteints de maladies respiratoires chroniques a également été rapportée.
Il a donc clairement été établi que certaines souches de Pseudomonas aeruginosa peuvent être transmises dans certaines circonstances.
Malheureusement, les auteurs se contredisent quant à la fréquence de tels événements, dans certains centres de véritables épidémies ont été décrites, dans d'autres la fréquence des infections croisées par Pseudomonas aeruginosa est extrêmement faible. Intuitivement, il est logique de penser que l'acquisition ou la "superinfection" par une nouvelle souche de Pseudomonas devrait avoir des conséquences péjoratives sur le plan clinique. Il faut cependant savoir que l'impact de telles infections croisées sur la santé n'a pas été étudié de manière formelle dans la plupart des études citées. En l'absence de données très dures, les politiques de prévention varient d'un centre à l'autre : les uns appliquent les mesures classiques d'hygiène hospitalière, les autres - surtout évidemment ceux qui ont rapporté des "épidémies" - mettent en ouvre des politiques de ségrégation très élaborées .
Les bactéries du genre Burkholderia cepacia peuvent être acquises de l'environnement, mais il semblerait que la principale source de ces bactéries pour les patients muco soient les patients muco colonisés par ces bactéries. La transmission entre personnes a été prouvée, et là aussi plusieurs épidémies hospitalières - surtout aux Etats-Unis - ont été rapportées. Le mode de transmission n'a pas été clairement établi, mais il s'agit probablement d'une transmission par gouttelettes de sécrétions respiratoires Dans le cas précis des Burkholderia, il a été établi que cette infection croisée pouvait - selon le type de Burkholderia et la virulence de la souche transmise - avoir soit aucun impact sur le plan clinique, soit résulter en une dégradation clinique plus rapide que chez des sujets contrôles non infectés ou encore mener à une dégradation fulminante accompagnée d'un tableau d'infection incontrôlable menant au décès rapide ("cepacia syndrome"). La prévention de cette infection croisée - et là pour une fois pratiquement tous les auteurs s'expriment de manière unanime - est cruciale. Elle doit se faire par l'isolement des patients muco colonisés par une bactérie de type Burkholderia de tous les autres patients muco de la clinique. Les patients infectés par Burkholderia doivent être vus lors de plages de consultations bien spécifiques, ils doivent être hospitalisés en chambre seule et beaucoup d'auteurs exigent même qu'ils soient hospitalisés dans un autre service que les autres personnes muco .
Jusqu'à présent aucune épidémie ni avec une souche transmissible de Pseudomonas aeruginosa ni avec une bactérie du genre Burkholderia n'a été rapportée en Belgique. Ceci étant le sujet n'a pas été étudié formellement et il est clair que de telles souches pourraient apparaître dans le futur ou pourraient être importées.
Conclusions
Il ne fait aucun doute aujourd'hui que les bactéries colonisant le tractus respiratoire des personnes muco peuvent être transmises d'un patient à l'autre. L'ampleur de ce phénomène reste à l'heure actuelle largement inconnu de même que l'impact qu'une telle infection croisée aura sur la morbidité et la mortalité de la personne concernée. Il est intuitivement logique de penser que l'acquisition d'une nouvelle bactérie n'est pas un événement favorable. L'acquisition d'un MRSA ou d'un Pseudomonas aeruginosa multi-résistant va pour le moins alourdir le traitement du patient concerné. L'acquisition d'un Burkholderia aura le plus souvent des traductions cliniques négatives.
La prévention des infections croisées n'est pas simple, la fréquence des événements n'étant pas connue et le mode de transmission ou d'acquisition de certaines nouvelles colonisations n'étant pas élucidées. Certains centres muco mettent donc en ouvre une politique très stricte de ségrégation des patients comportant une interdiction formelle de contacts sociaux, des consultations et hospitalisations séparées selon le type de bactérie qui colonise les personnes concernées. Cette politique amène certes à une diminution du risque d'infection croisée, il a cependant aussi été montré qu'elle ne le réduit pas à zéro. Cette politique est assez difficile à mettre en ouvre en pratique. Elle enlève une grande partie de flexibilité aux consultations. Aussi, pour être véritablement efficace, il faudrait séparer les patients selon l'analyse actuelle des génotypes de leurs germes, cependant le plus souvent cette information n'existe pas ou ne sera obtenue qu'après la consultations. En outre, cette politique de ségrégation a clairement des effets déplorables sur le plan humain. Nous ne suivons pas actuellement une telle politique et ne le feront pas tant qu'il n'y a pas une preuve scientifique indubitable que c'est la bonne démarche à suivre. Nous recommandons cependant de respecter scrupuleusement les mesures classiques d'hygiène hospitalière aux consultations et en hospitalisation. Les patients qui doivent être hospitalisés le sont en chambre seule.
